אחראי על איסוף החומר והעריכה: שטיין נתי פיזיותרפיסט מומחה לפציעות ספורט, רפואת כף רגל בניה והתאמה של מדרסים. בוגר תואר ראשון b.a.p.t באוניברסיטת תל אביב, בוגר תואר שני בפיזיותרפיה m.a.p.t מאוניברסיטת באר שבע, בעל תואר מאמן מוסמך של ווינגייט, ובוגר קורס מדרסים והנעלה רפואית של מכללת שיאים.
מנהל ש.פ.א מרכז אורתופדי מכון בוטיק למדרסים המתמחה במתן פתרונות לבעיות כף רגל בעלי תקן איכות גבוה מכל הסוגים.
כתובת מייל לשאלות והארות nati.shtain@gmail.com כתובת הקליניקה: חולון, יהושוע רבינוביץ 58, מרכז דר-גת טלפון: 035169361 \ 0528306095
אנה פרגנו לקידום האתר על ידי לחיצה על מקש: : למייל מהיר:

לדף גוגל:

לדף פייסבוק:

pes cavus \ קשת עמוקה בכף הרגל - הקדמה

כף הרגל בעלת הקשת העמוקה או הולואו פוט ( רגל חלולה ) מופיעה לרוב כדפורמציה מולדת ( במקרים רבים נמצא קשר תורשתי, משפחתי ), אך עשויה להיות בעלת רקע נוירולוגי או על רקע חוסר איזון שרירי .
שכיחותה בקרב האוכלוסיה הבוגרת כ 8-15 אחוז, ובמספר מחקרים שהתחקו אחר השפעות הדפורמציה, עלה כי כ 60 אחוז מנושאי דפורמציה זו, עשויים לסבול מכאבים בכפות הרגליים במהלך חייהם.
במחקר שנערך לאחרונה באוסטרליה עלה, כי בקרב בעלי דפורמציית הקשת העמוקה, שכיחות הופעת הכאב בכף הרגל הוא 60% בשעה שבקרב שאר האוכלוסייה שכיחות סוגי כף רגל- קשת גבוה, פלטפוס ונורמאל

הופעת הכאבים בכף הרגל עומדת רק על 23%.
בנוסף נימצאה קורלציה גבוה בין גודל וחומרת הדפורמציה ( דפורמציית הולואו פוט = כף רגל חלולה ) ובין שכיחות הופעת הכאב בכף הרגל, מרמזת על קשר ישיר בין הקשת העמוקה ובין פטולוגיות בכף הרגל.
במספר מחקרים אחרים נמצאה קורלציה בין משך הופעת הלחץ הפלנטרי ועוצמתו המקסימאלית (הנמדדים לאורך שלב הדריכה) ובין מידת הדפורמציה הולואו פוט בכף הרגל, מרמזת כי העומסים הפועלים על כף הרגל בעלת הקשת העמוקה, גבוהים יותר מהעומסים המוטלים על כף הרגל הניטראלית.
הקשת האורכית העמוקה בכף הרגל עשויה להופיעה במספר תצורות, דרגות חומרה שונות ונוקשות דפורמטיבית שונה.

לסיכום: הרגל בעלת הקשת העמוקה מאופיינת בנוקשות וחוסר בלימת זעזועים, ומהווה כנראה גורם מכריע בהופעת מכאובים ודלקות בכף הרגל, בגפה התחתונה כולה ובכלל, ולכן רצוי כבר בשלב מוקדם להתאים טיפול מונע כוללני וספציפי לבעיה.
טיפול כזה עשוי להכיל מספר מרכיבים בהם שינויי הנעלה, מדרסים ביומכאניים, תרגילים, פיזיוטרפיה וכדומה.
כף הרגל בעלת הקשת העמוקה הינה "בעיה מתקדמת" ולכן מטופל בכף רגל עמוקה הוא מטופל לכל החיים. מחקרים רבים נעשו בכדי לקבוע את האטיאולוגיה של כף הרגל בעלת הקשת העמוקה. מחקר בו נבדקו 465 נבדקים בעלי pes cavus קבע, כי בקרב כ 80 אחוז מהנבדקים הבעיה היא מסיבה לא ידועה, בשעה שבקרב רק כ 20 אחוז מהנבדקים הבעיה בכף הרגל נמצאה על רקע של חוסר איזון שרירי.

הנושאים בפרק כף הרגל בעלת הקשת העמוקה:

1- סוגי הקלציפיקציות של כף הרגל בעלת קשת עמוקה
2- שיטות מדידה של חומרת מצב כף הרגל בעלת הקשת העמוקה
3- שינויים שכיחים האופיינים לכף הרגל בעלת הקשת העמוק
4- פטולוגיות שכיחות לכף הרגל בעלת הקשת העמוקה
5- תאוריית חולשת טיביאליס אנטריור
6- טיפול שמרני לכף הרגל בעלת הקשת העמוקה
7- פיזיותרפיה לכף הרגל בעלת הקשת העמוקה
8- מדרסים לכף הרגל בעלת הקשת העמוקה
9- rearfoot varus- וורוס של הרגל האחורית
10- forefoot valgus-וולגוס של הרגל הקידמית

1-קלסיפיקציות של קשת עמוקה בכף הרגל:

חלוקה על פי מנח הקלקנאוס בכף הרגל בעלת הקשת העמוקה

pes cavovara foot \ הקלקנאוס נמצא באינוורזון: הפתולוגיה השכיחה יותר של כף הרגל בעלת הקשת העמוקה, עשויה להיות דפורמציה מולדת, עשויה להיות על רקע לא ברור, או כף רגל בעלת קשת עמוקה כתוצאה מחוסר איזון נוירומסקולרי לדוגמאת מחלת charcot-marie-tooth disease. כף הרגל בעלת הקשת העמוקה תהיה מלווה בוורוס של כף הרגל האחורית, clow toe באצבעות כף הרגל עצמות המטטרסוס במרכז כף הרגל נמצאים במנח פלנטר פלקסורי.

pes calcaneocavus foot \ קלקנאוס בדורסי פלקשיון פתולוגיית כף רגל זו תופיע בדרך כלל לאחר חולשה של שריר הטריספס בעקבות מחלות שריר, מחלות עצב שריר, או פציעות. הקלקנאוס נמצא במנח דורסי פלקסורי, בשעה שכף הרגל הקידמית ועצמות המטטרסוס נמצאות במנח פלנטר פלקסורי, כך שנוצרת זווית חדה ( פלקסורית ) בין עצם הקלקנאוס ועצם והטלוס, דבר היוצר קשת עמוקה במרכז כף הרגל.

pure pescavus: הקלקנאוס נמצא בזווית ניטראלית, הקשת המוגברת נוצרת בעקבות מנח פלנטר פלקסורי של כף הרגל הקידמית ועצמות המטטרסוס.

חלוקה על פי pes cavus עם או בלי יכולת פיצוי

כאשר חקרו והתחקו אחר תבנית ההליכה של האנשים בעלי כף רגל עם קשת עמוקה, הצליחו לזהות שתי תבניות הליכה תיפוסיות.
כף רגל בעלת קשת עמוקה עם פיצוי:
פרק המיד-טארסאל מצליח לפצות על הדפורמציה הקיימת תוך כדי נשיאת המשקל. תבנית ההליכה התיפוסית במקרה זה כוללת כיפוף ייתר בברך, וזווית דורסי פלקסורית מוגברת בקרסול. בתבנית זו נמדדה פעילות טיביאליס אנטריור הנמשכת באפן פתולוגי עד לסוף שלב הדריכה . בעלי תבנית זו לא הראו עליה משמעותית בשכיחות הפציעות השחיקתיות.

כף רגל בעלת קשת עמוקה ללא פיצוי:
בתבנית הליכה זו זיהו יישור ייתר בברך המשולב עם חוסר בזווית דורסי פלקסורית בקרסול, בתבנית זו נמדדה פעילות טיביאליס אנטריור מוחלשת. בדפורמציה מזן זה נמדדה שכיחות פציעות שחיקתיות גבוה.

חלוקה על פי קשיחותה של הדפורמציה: כף הרגל בעלת הקשת העמוקה

כף רגל בעלת קשת עמוקה גמישה: flexible pes cavus, כזו המוצגת ללא נשיאת משקל, אך בזמן נשיאת משקל נעלמת (מושטחת לקשת רגילה).
כף רגל בעלת קשת עמוקה קשיחה :rigidy pes cavus, כזו המוצגת גם בזמן נשיאת משקל.

חלוקה על פי חומרת הדפורמציה: כף הרגל בעלת הקשת העמוקה

כף רגל בעלת קשת עמוקה מדרוג קל: קשת עמוקה, גמישה, שתאובחן בעיקר ללא נשיאת משקל, רגל אחורית במנח normal-mild varus אצבעות במנח mild clow toe כאשר אנו ללא נשיאת משקל.
כף רגל בעלת קשת עמוקה מדרוג בינוני: קשת עמוקה גם בנשיאת משקל, רגל אחורית במנח varus בינוני, clawed toes גם בנשיאת משקל. קאלוס תחת ראשי המטטרסוסים. טווח dorsi fle מוגבל. הרגל הקידמית במנח plantar fle על גבי הרגל האמצעית.
כף רגל בעלת קשת עמוקה מדרוג קשה: רגל אחורית במנח varus קשה , רגל קידמית בוולגוס ירידה בכל טווחי הקרסול.

הולאו פוט, פלטפוס בכף הרגל, מדרסים לפלטפוס כף הרגל, הרגל השטוחה, פלטפוס של קשתות כף הרגל, מדרסים, אצבעות כף הרגל, מדרס , מטטרסלגיה כריות כף הרגל, מורטון ניורומה, דורבן כף הרגל

2- קיימות מספר שיטות איתור ומדידה של מצב הקשת הגבוה

כף הרגל, עקבה של כף רגל האינדקס היציבתי בקרסול

מראה כף הרגל, מומחה ידע לאתר את מידת הדפורמציה על פי הערכה וויזואלית.

גובה הנביקולר: navicular height, מדידה המתייחסת לגובה הטוברוסיטי של הנביקולר בהשוואה לאורך כף הרגל (ראה תמונה משמאל עליונה תאור והסבר לחישוב גובה הנביקולר).

על פי מראה עקבת כף הרגל, קיימות מספר שיטות ל"הורדת" עקבת כף הרגל ( דרך אחת היא לעמוד על מגבת רטובה, ולאחר מכן לעבור למשטח יבש, העקבות הרטובות יווצרו על גבי המשטח היבש ). על פי מראה העקבות יהיה קל לזהות את סוג כף הרגל( כפי שמראה תמונה משמאל). כמו כן קיים חישוב גובה הקשת על פי arch index. (ראה תמונה משמאל הכוללת הסבר לחישוב האינדקס).

צילום רנטגן של כף הרגל, מומחה יוכל למדוד את זוויות עצמות המסרק, והיחסים בינהם, בכדי לקבוע את סוג כף הרגל. קלקנאוס פיצ אנגל- מעל 30 מעלות בצביע על כף רגל בעלת קשת עמוקה.
אינדקס יציבתי לכף הרגל, המכיל כ 6 אלמנטים בהם מנח הטלוס, מנח הקלקנאוס, מנח הקשת המדיאלית בכף הרגל. מדד זה נע בטווח הניקוד שבין מינוס 12 ועד פלוס 12, כאשר הטווח של כף הרגל התקינה נע בין פלוס למינוס 5, וטווח ה pes cavus נע בין מינוס 12 למינוס 2.

הערה: יש לשים לב כי מצב הpes cavus, הינו מצב כף רגל מתקדם שללא טיפול מתאים עשוי להחמיר ולהפוך נוקשה וחריף יותר.

נושאים נוספים שעשויים לעניין אותך הגולש: רגל קצרה מהשניה, מטטרסלגיה, הלוקס ולגוס, דלקת גיד אכילס, נקע בקרסול.

3- שינויים שכיחים האופיינים לכף הרגל בעלת הקשת העמוקה

הקשת האורכית בכף הרגל מוגבהת מאוד, בעיקר זו המדיאלית, יוצרת מרכז כף רגל חלול. הקשת הלטראלית מוגבהת אף היא, ולעיתים אף בולטת לעיין, מה שלא קורה בכף ברגל תקינה.
הקרסול האחורי: hind foot עשוי להיות במנח: inversion ולעיתים גם במנח dorsi fle.
הזווית של ה:subtalr joint תהיה גבוה מ42 מעלות. דבר שיוביל להפחתת תנועת האיוורזיון-אינוורזיון בפרק, ויגדיל את תנועת הרוטציה הפנימית-חיצונית של כף הרגל.
פרק ה-talocrural יהיה נוקשה, ותוצג ירידה בטווח כיפוף-ישור בכף הרגל .
במקרים רבים נמצא ששריר הפרונאוס הארוך היפרטרופי והיפרפלזי, מנגד נמצא כי שריר ה tibialis ant מוחלש.
כאבים סביב איזור העקב בעקבות הזעזוע הנוצר במגע הראשוני, עשויים בהמשך להחריף כחלק מהתפתחות דורבן או סינדרום הכרית השומנית.
במנח של אינוורזיון בקרסול האחורי כף הרגל נוטה לחוסר יציבות לטראלי, בעקבותיה ריבוי נקעים של הקרסול.
הקשת הרוחבית סביב ראשי המטטרסוסים מושטחת, דבר שעשוי לגרום לכאב מקומי, שינויים עוריים כמו קאלוס, ולחץ על כלי הדם והעצבים הנמצאים בין המטטרסוסים, ולהוביל לתופעת mortons neuroma.
המטטרסוסים ממוקמים תחת עצמות הטרסל, בזווית פלנטר פלקסורית כך שראשי המטטרסוס נדחקים למשטח הדריכה, יוצרים כאב מקומי, בקידמת כף הרגל ולמטטרסלגיה.
חולשת שריר טיביאליס אנטריור גורמת למיישרי האצבעות לפצות ולעבוד במקומו. עבודת מיישרי האצבעות בשילוב הזווית הפלנטר פלקסורית של המטטרסוסים עשויים ליגרום ל: clow toe.
שורת העצמות הראשונה: הקוניפומים המדיאלים, הנביקולר, ובסיסי המטטרסוס הראשון, נמצאים תחת עומס רב במרכז הקשת המדיאלית, לרוב יציגו כאב ובהמשך נוקשות וחוסר גמישות, במקביל פירקי האגודל יציגו תנועתיות מוגברת וטווח יישור מוגדל.
כף הרגל הקידמית במנח adduction, יחד עם שרירי כף הרגל המקוצרים, משווים לכף הרגל מראה של רגל גבוה וקצרה.

כף הרגל נוקשה ולכן אינה בולמת זעזועים, דבר שעשוי להוביל לפטולוגיות גב, ירך, ברך ושיברי מאמץ בעיקר של המטטרסוס החמישי.

הולאו פוט, פלטפוס בכף הרגל, מדרסים לפלטפוס כף הרגל, קשת עמוקה , כאבים בכף הרגל, מדרסים, דלקת בכף הרגל, מדרס , מורטון ניורומה, דורבן כף הרגל

4- פתולוגיות ופציעות השכיחות למנח הקשת העמוקה בכף הרגל

נקע בקרסול \ ankle sprain
דלקת בפסיה הפלנטרית בכף הרגל \ plantar facaitis
רגישות בפן הצידי של הירך \ iliotibial band synd
כאבי גב תחתון \ lbp
שיברי מאמץ לאורך השורה החמישית.

5- תאוריית חולשת הטיביאליס אנטריור

במידה ושריר הטיביאליס הקדמי חלש בזמן הלידה, לשריר הפרונאוס הארוך לא ימצא אנטגוניסט ראוי. חוסר איזון זה יגרום לכיפוף פלנטרי של השורה הראשונה, אשר תימשך לאורך שלבי ההתפתחות של העצמות. המנח הפלנטר פלקסורי של השורה הראשונה יגרור בהמשך את עצם הטלוס למנח דורסי פלקסורי . הרמתו של הטלוס למנח דורסי פלקסורי תביא להרמת הקשת האורכית המדיאלית ואיתה לאינקלינציה של הקלקנאוס. בנוסף הרמתו של הטלוס תביא להגבלה בטווח הדורסי פלקסורי של הקרסול ולבסוף לאקווינוס של הקרסול.
מנח האקווינוס עשוי להביא לעבודת ייתר של שרירי הסובך (כנגד המגבלה) ולקונטרקטורות סביבם. העומסים על ראשי המטטרסוסים יעלו הן בשל הקשת הגבוה (הקשת אינה נושאת משקל ורוב העומס יועמס על ראשי המטטרסוסים) והן בשל המגבלה בטווח הדורסי פלקשון, יובילו למטטרסלגיה ולכאב בקידמת כף הרגל.

6- הטיפול השמרני בכף רגל בעלת קשת גבוה

הטיפול השמרני צריך להיות כוללני, ארוך טווח ובאחריות המטופל. כמו כן חשוב לאבחן כבר בשלב מוקדם את הבעיה, ולהתחיל ולטפל בה, בתרם החלו להופיע סימפטומים (רפואה מניעתית).

משקל ייתר בקרב מטופלים עם כף רגל בעלת קשת עמוקה

למשקל קל ותזונה נכונה משמעות רבה בטיפול בסינדרום זה. מאחר ולרוב מדובר בכאבים שחיקתיים, הנובעים מחוסר חלוקת עומסים תקינה בכף הרגל, המשולבת עם בעיה ביכולת בלימת הזעזועים של הקרסול, לירידה במשקל תהיה מרכיב חשוב בהורדת עומסים אלו, ובמיתון הזעזועים, כחלק משמעותי בפיתרון הבעיה.

כפות רגליים בשחיה צורנית

יתרונות פעילות הגופנית הכללית- בקרב מטופלים עם כף רגל בעלת קשת עמוקה

לעיסוק בפעילות גופנית מתונה, תרומה קריטית לשיפור זרימת הדם בגפיים, שיפור המאזן ההורמונאלי, ולשיפור ביכולת השיקום העצמית של הגוף. במידה ופעילות הגופנית שלכם כוללת ריצה או פעילות אירובית אחרת המכילה זעזועים, יש למתן פעילות זו, לשקול המרת פעילות זו בפעילות אחרת: דוגמאת שחיה, אופניים וכדומה, או\ו ביצוע פעילות אירובית זו על משטחים רכים דוגמאת דשא, חול הים וכדומה.

קבוצה מחייכת

יתרונות התחביבים- בקרב מטופלים עם כף רגל בעלת קשת עמוקה

עשוי להשמע מישני, לא חשוב, אך מרבית המחקרים הרפואיים מוכיחים כי אדם מאושר, אחד העוסק בפעילויות אותה אוהב, נוטה לצחוק ובעל הקשרים חברתיים פעילים, נוטה לסבול פחות מתחלואה, ולהתגבר על תחלואה בצורה טובה ומהירה יותר.
כל פיזיוטרפיסט או אדם העוסק בשיקום יוכל לאמר לכם, כי בכדי לקבוע פרוגנוזה (צפי שיקומי) לעיתים חשוב יותר לדעת מי עומד מולכם, מאשר לדעת מה הבעיה ממנה הוא סובל.

פדיקור של כף הרגל

פדיקור רפואי

במידה והופיעו יבלות או שינויים עוריים, המעוררים כאב בכף הרגל, יש לטפל בהם ולהסירם. כאב כתוצאה מיבלת או עיבוי עורי עשוי לגרור שינוי דריכה, ושינוי צורת הליכה, בעיקבותיו יופיעו פתולוגיות חדשות בכף הרגל או באתרים פרוקסימאליים יותר כמו הברך הירך או הגב.

נעל ריצה מקצועית

הנעלה למטופלים עם כף רגל בעלת קשת עמוקה

אנשים רבים הסובלים מ pes cavus, מתקשים במציאת נעל נוחה ומתאימה, וזאת מאחר וכף רגלם הקידמית רחבה. כיום בנעלי הספורט האיכותיים ניתן למצא נעליים בעלות מידות רוחב שונות, נעל במידה רחבה ( אצל גברים תסומן כ wide=2e, extra wide=4e ובקרב נעלי הנשים יסומן כ wide=d, extra wide= 2e ) בהחלט עשויה להוות פיתרון לבעיית הנוחות.
נעלי ריצה מקצועיות מסוג NEUTRAL-CUSHIONED, הבנויות לקשת גבוה מאפשרות גמישות, בלימת זעזועים רבה, תמיכה לטראלית למניעת נקעים וגמישות פרונטורטורית טובה.
דגמים אלו עשויים להיות אידיאלים עבור בעלי קשת גבוה, וכף רגל סופינטורית וקשיחה.
להרחבה בנושא כנסו לקישור בחירת נעל ספורטיבית

הולאו פוט, פלטפוס בכף הרגל, מדרסים לקשת עמוקה, הרגל הסוסנית, פלטפוס של קשתות כף הרגל, מדרסים, אצבעות כף הרגל, מדרס , כאבים בכריות כף הרגל, מורטון ניורומה, דורבן כף הרגל

7- הטיפול הפיזיותרפי בכף הרגל בעלת הקשת העמוקה \ pes cavus

הטיפול הפיזיותרפי בדפורמציית הקשת העמוקה בכף הרגל עשוי להשתנות בין מטופל למטופל ובין מקרה למקרה, הרוב המכריע של המטופלים אשר יגיע לטיפול הפיזיותרפי, לא יגיע כאשר בפיו תלונה כי הוא סובל מקשת עמוקה בכף הרגל, כי עם בתלונות על מכאובים ופתולוגיות אחרות חלקן בכף הרגל ( דורבן , מטטרסלגיה, שברי מאמץ של המטטרסוס החמישי ) ,וחלקן באיברים פרוקסימאלים יותא כמו כאבים בברך, ירך, גב וכדומה.
במהלך הבדיקה האורתופדית על הפיזיותרפיסט מוטלת האחריות למציאת מנח הקרסול, וההחלטה האם עשוי להיות קשר ביומכאני לוגי בין מנח הקרסול לפתולוגיה עליה מתלונן המטופל.
בפרק זה ננסה לתת מספר קווי בסיס לטיפול בכף הרגל בעלת הקשת העמוקה הסימפטומטית.

הבדיקה הפיזיותרפית לכף הרגל בעלת קשת עמוקה

הסתכלות וקביעת מנח כף הרגל:כאשר קיימת חשיבות לאיבחון מנח כף הרגל הן במצב עמידה והן במצב הליכה . הסתכלות ראויה עשויה לנטר דפורמציות בתבנית ההליכה, בדיקת סימטריה בין הגפיים, קיצור בטווחי הפרקים או השרירים, מנח הפרקים, חולשת שרירים וכולי. במידה ויש צורך ניתן לתת למטופל מטלות קשות יותר, כמו הליכה מהירה הליכת עקבים או ריצה, בכדי להציף בעיות קיימות בתבנית הליכה.
שימוש בצילום או צילום ווידאו של כף הרגל במהלך הליכה יאפשר זיהוי נוח וקל יותר של שינויים בדפוס ההליכה, הבדלים בין כפות הרגליים ותנועות הגפיים אותם קשה יהיה לאתר בעין רגילה.
כחלק מרוטינת הבדיקה יש לבקש את המטופל להביא נעל ישנה , נעל שכזו עשויה לתת רמזים רבים לדפורמציה הקיימת, מנהגי הנעלה, תבנית הליכה לקויה וכולי, יש לזכור כי הרגל נעה בשלושה מישורים ולכן חשוב לשלב בדיקה זו עם בדיקת ההליכה בכדי להמנע מהסכת מסקנות שגויות.
מדידת גובה עצם הנביקולר: וחישוב אינדקס גובה הקשת. ביצוע השוואה בין שתי כפות הרגליים, הן בגובה הנביקולר והן בגובה המלאולוס המדיאלי. מדידה כזו עשויה להצביע על הבדלים בעומק הקשת האורכית ולעיתים להצביע על הבדל באורך הגפיים (בעקבות הבדלים בקשתות האורכיות ומנח הקלקנאוס).
קביעת ה-leg heel aligment, נצייר קו לאורך מרכז הקלקנאוס ולאורך גיד אכילס, נציב את הקרסול כאשר הטלוס במנח ניטראלי. זווית של כ 2-8 מעלות וורוס הינה זווית תקינה. בדיקת הזווית תחת נשיאת משקל ( האם קיימים הבדלים בזוויות ??)
בדיקת ה forefoot heel aligment, נציב את הרגל האחורית במנח ניטראלי, נבצע פרונציה מלאה של הרגל הקדמית, ציר הסיבוב במצב תקין יעבור במקביל לרגל, במידה וציר הסיבוב נע מדיאלית או לטראלית, נדע כי הרגל הקידמית בוולגוס או וורוס.
בדיקת ה: fick angle נבקש מהמטופל לעמוד מולנו יחף ונמדוד את ה fick angle ניתן לבקש את המטופל לבצע מספר מטלות לאחריהן יעמוד שוב מולנו בכדי לבדוק שוב את ה fick angle , זווית תקינה בין 12-18 מעלות. לאחר מכן נבדוק את המטופל בישיבה ( בירכיים 90 מעלות ) או שכיבה על הבטן בירכיים בכיפוף 90 מעלות, ונאבחן שוב את זווית ה- fick angle, הפעם ללא השפעת משקל הגוף או זוויות פרקי הירכיים.
בדיקת כוח שרירים וסיבולת של הטיביאליס אנטריור ושרירים אחרים בכף הרגל.
בדיקת טווח הדורסי פלקשון של הקרסול, יש לוודא כי הבדיקה מבוצעת כאשר הרגל במנח מרכזי (ולא ברוטציה לאחד הצדדים), כמו גם בדיקת טווחים אחרים העשויים להיות מוגבלים בכף הרגל.

טכניקות פיזיותרפיות לטיפול ב pes cavus

שיפור טווחי תנועה הינו אחת מהמטרות העיקריות בטיפול ב pes cavus, כף הרגל בדרך כלל תהיה ריגידית, הפרקים השונים במנח סופינטורי הנועל את הפרק. פרק הקרסול יהיה בדרך כלל נוקשה ומוגבל בטווח ה dorsi fle הטכניקות המוצעות כאן הן מנואליות, ותרגילים עצמיים.

מניפולציות בכף הרגל - הולואופוט

Talocrural joint distraction manipulation -ישפר בעיקר את טווח הדורסי פלקשיון בכף הרגל.
Subtalar manipulation לשיפור -טווח האיוורזיון בכף הרגל.
Navicular manipulation -לשיפור טווח הדורסי פלקציה של כף הרגל.
Cuboid manipulation -לשיפור טווח הדורסי פלקציה של כף הרגל.
Calcaneus fixation -לשיפור טווח הדורסי פלקציה של כף הרגל.
Toes manipulation- לשיפור טווח אצבעות כף הרגל במצב של clow toe.

מוביליזציות בכף הרגל - הולואו פוט

מוביליזציות של בסיס הפיבולה וראש הפיבולה.
מוביליזציות pa של פרק הקרסול לשיפור טווח הדורסי פלקציה של כף הרגל.
מובילזציות של פרק ה midtarsal joint בכף הרגל האמצעית.
מוביליזציות סביב שאר פרקי כף הרגל והאצבעות.
קיימת חשיבות למוביליזציות אשר יטפלו בנוקשויות ודפורמציות לאורך השורה הראשונה בכף הרגל.

מתיחות פירקי כף הרגל - הולואו פוט

מתיחות דורסי פלקסוריות של פרק הקרסול.
מתיחות של פרק ה subtalar לכיוון אוורזיון.
מתיחות פרונטוריות של פרקי כף הרגל.
מתיחות של פרקי אצבעות כף הרגל בהתאם לדפורמציה הקיימת ( ראה clow toes ).
מתיחת השורה הראשונה לכיוון פרונטורי, בשילוב מתיחת הקשת האורכית המדיאלית.

הטיפול ברקמות הרכות בכף הרגל בעלת הקשת העמוקה

כף הרגל בעלת הקשת העמוקה מאופיינת בנוקשות, קיצורי שרירים וקישריות כאובות בשרירים העוטפים את פעילות כף הרגל כמו גם בשרירים הקצרים בפן הפלנטרי של כף הרגל. בטיפול ברקמה הרכה יבוצע על פי ממצאי הבדיקה, נקודות קריטיות שכדאי לשים אליהן לב:
טיביאליס אנטריור: בד"כ חלש ולכן ניתן לשלב עיסוי מקומי, חיזוק לאורך מלא טווח התנועה של השריר, לוודא כי את תרגילי החיזוק מבצע המטופל ללא הפעלה מאסיבית של מיישרי האצבעות.
פרונאוס לונגוס, האקסטנסורים הארוכים של האצבעות ושרירי הסובך בד"כ סובלים מקיצור,ניתן לתרגל אותם בטווח החיצוני ( outer range ), ביצוע טכניקות hold relax, מתיחות, עיסוי במנח מתוח וכולי.

תרגילים לכף הרגל הולואו פוט:

חיזוק טיביאליס אנטריור.
תרגילי חיזוק עם וללא נשיאת משקל לכיוון פרונטורי של הקרסול.
פרופריוספציה: תרגול פרופרוספטיבי של הקרסול על אמצעי יציבה, הליכה על חול ים וכדומה.
תרגול הליכה באמצעות נעלי אפוס ,או אמצעים דומים אחרים:
הנעל תדחוף את הרגל לכוון סופינציה והמטופל ינסה במהלך ההליכה להתנגד לנטית הנעל ולשמור על מנח ניטראלי של הרגל.
תרגילי מתיחה של כף הרגל בהתאם לטווחים החסרים, ושרירים המקוצרים.

ולסיכום :

הבעיה pes cavus הינה בעיה מתקדמת וככזו דורשת התמדה, אורך רוח ושיתוף פעולה של המטופל. גיוסו של המטופל והעברת אחריות הטיפול על המטופל, הינה מרכיב משמעותי במתן מזור לכאביו של המטופל.

הולאו פוט, קשת עמוקה, מדרסים לפלטפוס כף הרגל, הרגל השטוחה, פלטפוס של קשתות כף הרגל, מדרסים, כאבים בכף הרגל, מדרס , מטטרסלגיה כריות כף הרגל, דורבן, דורבן כף הרגל

8- מדרסים לכף רגל בעלת הקשת הגבוה

קווי בסיס להתאמת מדרסים לכף רגל עם קשת עמוקה:

1- המדרסים יורידו עומס מראשי המטטרסוסים: בכף הרגל בעלת הקשת הגבוהה, הקשת עמוקה ומרוחקת ממשטח הדריכה, אצבעות הרגליים נמצאות במנח clawing גם כן אינן נוגעות במשטח הדריכה ואינן נושאות משקל, עצמות המטטרסוס ממוקמות במנח פלנטר פלקסורי כך שבסיסי עצמות המטטרסוס גבוהות ומרוחקות ממשטח הדריכה, כך שעיקר העומס בשלבי הדריכה המאוחרים נופל על ראשי עצמות המטטרסוס סביב כריות כף הרגל, העומס הגבוה עשוי ליצור קאלוס עורי סביב ראשי המטטרסוס ( במקרים רבים התלונות איתם מגיעים המטופלים הם דיווח על כאב חד בשל יבלת או קלוס עורי סביב כריות כף הרגל, שהם אינם מצליחים להיפטר מהם) ותופעות כמו מטטרסלגיה, ומורטון נירומה בקידמת כף הרגל .
מדרסים הדוקים אשר יתנו תמיכה הדוקה לאורך הקשת המדיאלית תוך עיבוי החלק הקדמי של המדרסים בעזרת חומרים רכים עשויי להוריד את הלחץ מעל ראשי המטטרסוסים ולפזרו.
השימוש ב metatarsal pad בחלק הקידמי של המדרסים יביא להורדה משמעותית נוספת, של העומסים הישירים מעל ראשי המטטרסוסים, בחירה בכיסוי עליון למדרסים צריכה להיות מחומר רך ובעל זיכרון ועמידות .
מחקרים בהם נמדד גובה הלחץ הפלנטרי המירבי , וכן פרק הזמן שנמשך הלחץ הפלנטרי המירבי בכף הרגל במהלך תבנית ההליכה התקינה , נמצא כי הלחץ הפלנטרי גבוה יותר וממושך יותר במצבי pes cavus ( הולאו פוט ) לעומת כף רגל ניטראלית, מחקרים אלו ציינו בעיקר את עליית הלחץ הפלנטרי תחת כריות כף הרגל בקידמת כף הרגל. שימוש במדרסים ביומכאנים איכותים בהתאמה אישית, הצליח להוריד את הלחץ הפלנטרי מראשי המטטרסוסים תחת כריות כף הרגל ב16-24%, שילוב של התקן מסוג metatarsl pad בקידמת המדרסים הביא להורדת עומס נוספת עד כדי 29-47%. מסקנת החוקרים היתה כי המדרסים מהווים כלי חשוב לטיפול בכאבים בקידמת כף הרגל במצבים של הולואו פוט.

2- כף הרגל בעלת קשת גבוה מלווה בדרך כלל בזווית היפר-סופינטורית של מנח הקלקנאוס, במנח זה ציר פרק ה subtalar נמצא במיקום לטראלי תורם לחוסר יציבות צידי של הפרק, גורם להגברת העומס הפלנטרי הלטראלי על פני השורה החמישית מוביל למטטרסלגיה ושיברי מאמץ של המטטרסוס החמישי.
מדרסים אשר יכללו העמקת בית העקב ( 16mm ומעלה ), שימוש בגבול לטראלי מוגבה של בית העקב במדרסים, שיוף טריז פרונטורי אחורי( מוגבה בפן הלטראלי ) של תחתית המדרס, והוספת התקן מסוג reverse mortons extention בקידמת המדרסים ישפרו את מנח הקלקנאוס ואת היציבות הלטראלית של כף הרגל.

3- חוסר יציבות מדיאלי??
במצבי flexible pes cavus בשל גמישות פרק ה mid tarsal joint, בשלבים האחרונים של תבנית ההליכה ( כאשר מרכז הלחץ יעבור קדימה אל מעל ראשי המטטרסוסים ) עלולה להיווצר חוסר יציבות פרונטורית של פרק הקרסול.
הרחבת המדרסים בפן הקידמי, מדרסים אשר יתמכו בקשת המדיאלית, והעמקת בית העקב של המדרסים ישפרו את היציבות הפרונטורית שהמדרסים יספקו לכף הרגל.

4- כף רגל בעלת קשת גבוה מציגה פעמים רבות נוקשות והגבלה בטווח הדורסי פלקשון של כף הרגל, בשל מנח דורסי פלקסורי של הקלקנאוס. מדרסים אשר יספקו הגבהה של עקב כף הרגל של כ 4 mm נוספים, יביאו את הטיביה למנח אלכסוני מוטה לפנים ופרק הקרסול יוטה לזווית פלנטר פלקסורית ויגדיל את טווח הדורסי פלקשון הישומי של כף הרגל.

5- הרחבת המדרס הקדמי תאפשר פיזור עומסים טוב יותר של המדרסים.

6- מדרסים ביומכאניים בעלי בולם זעזועים אייכותי עשויים לשפר ולהוריד את הזעזועים המועברים על ידיי כף הרגל הקשיחה כלפי מעלה.

עקרונות טכניים לבניית המדרס

לקיחת מידה למדרסים תבוצע ללא נשיאת משקל באחת משתי צורות: קופסא מוקצפת: שיטה קלה מהירה ופשוטה יותר, בעלת רמת דיוק טובה.
חבישת גבס: שיטה יקרה וגוזלת זמן, בעלת רמת דיוק מצויינת.
יצירה בווקום של מדרסים רב שיכבתים חצי קשיח, שילוב של חומרים חצי קשיחים בחלקים התחתונים של המדרסים, חומרים בולמי זעזועים בשכבות ההביינים של המדרסים ושכבה עליונה של המדרסים רכה ועמידה, אשר יותאמו על פי חומרת הדפורמציה, משקלו של המטופל וסוג הפעילות בה עוסק, יאפשרו השגת תמיכה, בלימת זעזועים ופיזור כוחות מיטבי.
בניית בית עקב עמוק ( כ16-20mm יותאם על פי מבנה כף הרגל ) במדרסים תאפשר ייצוב מדיאלי ולטראלי של הקרסול.
תמיכה מירבית של המדרסים לאורך הקשת האורכית תאפשר הורדת חלק מהעומסים מראשי המטטרסוסים ומהעקב.
הרחבה מדיאלי של המדרסים בחלקם הקידמי תאפשר תמיכה טובה יותר בקשת המדיאלית, ופיזור כוחות טוב יותר.
טריז פרונטורי בזווית של 0-4 מעלות בחלקם האחרוי של המדרסים תאפשר שיפור מנח היפר סופינטורי של הקלקנאוס, עם אופציית הארכה לקידמת המדרסים במידה והמנח הסופינטורי נמשך לארוך כל שלב הדריכה.
בית עקב לטראלי מורחב בחלקם האחורי של המדרסים ישפר את הייציבות הלטראלית של הקרסול ויאפשר הטיה לטראלית.
הגבהת בית העקב 0-5mm בחלקם האחורי של המדרסים, יביא את הטלוס לזווית פלנטר פלקסורית בכך יאפשרו המדרסים פתיחת זווית דורסי פלקסורית רחבה יותר.
הוספת מטטרסאל פד בקידמת המדרסים תאפשר הורדת עומסים מראשי המטטרסוסים.

הערה בנושא בניית מדרסים לכף רגל בעלת קשת עמוקה:

העקרונות שניתנו כאן הם עקרונות כלליים, התוקפים מספר בעיות העלולות לצוץ בכף רגל בעלת קשת עמוקה ( הולואו פוט), במקרים רבים אין צורך ולעיתים אף לא רצוי להשתמש בכל הטכניקות שהוזכרו.
לדוגמא: כף רגל בעלת קשת עמוקה שמנח הקלקנאוס הוא פרונטורי, ברור שאין למקם טריז פרונטורי בחלקו האחורי של המדרסים בניסיון למקם את הקלקנאוס במנח יותר פרונטורי. כף רגל בעלת קשת עמוקה שה תלונות הן על בעיות פרוקסימאליות יותר, ללא כאבים או עומסים בקידמת כף הרגל, לא יהיה צורך למקם מטטרסאל פד בקידמת המדרסים או לשלב תמיכה הדוקה לקשת האורכית המדיאלית לאורך המדרסים.

מחקרים בולטים בטיפול על ידי התקן אורטוטי \ מדרסים לכף רגל עם פס-קאבוס \ קשת עמוקה:

במחקר שבוצע על ידי קבוצת אוסטרליים נבדקו כ70 מטופלים בעלי מידרסים של כף הרגל והקרסול

קשת עמוקה, סימפטומטית.
לחציים הותאמו מדרסים בבניה אישית, מדרסים ביומכאניים, על פי המדדים שהוזכרו, ולחציים הובאו מדרסים מוצרי מדף לקשת עמוקה, המטופלים לא ידעו איזה מדרס הותאם להם.
מוצרי המדף הביאו לכ35 אחוז שיפור במדדי כאב, בשעה שמדרסים ביומכאניים בהתאמה אישית הביאו ל 74 אחוז שיפור במדדי כאב.

מחקר שבוצע בצפון אמריקה, על כ154 מטופלים שסבלו מכאבים מוסקולו-סקלטליים בכפות הרגליים.
המטופלים היו בטווחי גילאים שונים, משני המינים, ולכולם אובחן pes cavus דוצדדי.
קבוצת ביקורת של כ 79 מטופלים קיבלה מדרס מוצר מדף, כ75 מטופלים שותפו בקבוצת הניסוי, להם הותאם מדרס אישי.
בשתי הקבוצות בוצע תהליך דומה של התאמת מדרס, כך שהמטופלים לא ידעו לאיזו קבוצה הם משתייכים .
הנתונים נאספו לאורך 3 חודשים, ולמעט מטופל אחד שפרש מקבוצת הניסוי כל המטופלים סיפקו נתונים.
מתוצאות המחקר ניתן להסיק כי המדרס הביומכאני סיפק יתרונות לעומת מוצר המדף בתחומים:

שיפור במדדי כאב משמעותי .
שיפור בינוני בשאלון איכות חיים.
שיפור משמעותי במדידת חלוקת העומסים הפלנטריים בזמן עמידה והליכה.

מחקר שנערך בצפון אמריקה על מטופלי ראומטואיד ארטריטיסי, שאובחנו כבעלי pes cavus.
המטופלים אובחנו כסובלים ממטטרסלגיה ( מכאב לאורך ראשי המטטרסלים ).
נמצא יתרון ברור לשימוש במדרס חצי קשיח בשילוב נעל תומכת הן מול שימוש בנעל תומכת בלבד והן מול שימוש במדרס רך, במדדי כאב ושאלון פונקציונאלי.

הערה: בבניית מדרס המותאם לבעיית דורבן בכף הרגל לבעלי קשת עמוקה אנו נאלצים לעיתים להסית את העומס מהקשת האורכית המדיאלית לקשת האורכית הלטראלית על ידי הסתה סופינטורית המחמירה את המנח הסופינטורי בכף הרגל, יש להתאים מדרס חדש לאחר העלמות הפתולוגיה דורבן בכף הרגל.

הולאו פוט, כאבים בקשת, מדרסים לפלטפוס כף הרגל, הרגל השטוחה, פלטפוס של קשתות כף הרגל, מדרסים, אצבעות כף הרגל, מדרס , מדרסים ביומכניים, מורטון ניורומה, דורבן כף הרגל

9- rearfoot varus \ כף רגל אחורית בוורוס

דפורמציה המתארת מנח בוורוס \ אינוורזיון של הפרק הסבטלארי.
וורוס של הרגל האחורית היא תופעה נפוצה כאשר היא אינה מפוצה היא בדרך כלל מלווה על ידי כף רגל בעלת קשת עמוקה \ pes cavus.
תופעת הוורוס של הרגל האחורית היא בד"כ פועל יוצא של וורוס בטיביה (tibial bowing) בעקבות תהליך המתרחש כנראה בשלב העוברי של הילוד, בשל מנח העובר בשק ההריון מופעלים על הטיביה כוחות צידיים היוצרים הקשתה ואף רוטציה פנימית של השפט (גוף) של הטיביה.
במנח זה מרבית הפרקים בכף הרגל במצב סגור וכף הרגל האחורית נוקשה ואינה מהווה בולם זעזועים הולם. דפורמציה זו לעיתים מלווה בהגבלה בטווח הפרונציה של עצם הקלקנאוס, ודפורמציית genu-varus בברך.
וורוס ברגל האחורית הינה אנומליה שכיחה לרוב תופיע בשתי הרגליים, ולעיתים נמצא הבדל בחומרת הבעיה בין שתי כפות הרגליים.
את התופעה מחלקים לדפורמציה ללא פיצוי, דפורמציה עם פיצוי חלקי או דפורמציה עם פיצוי מלא.
מצב של כף רגל אחורית ללא פיצוי יאופיין בקלקנאוס המונח בוורוס ביחס למשטח הדריכה.br/> מנח קלקנאוס זה יוביל לכך שעומסים גבוהים במהלך תבנית ההליכה יופעלו על הפן הלטראלי של כף הרגל, לאורך הקלקנאוס והשורה החמישית יגרורו כאבים, שברי מאמץ ויבלות לאורך השורה החמישית בפן הלטראלי של כף הרגל.br/> בנח כף רגל זה כף הרגל הקידמית עשויה להמצא בוורוס, והשורה הראשונה (הבוהן) עשויה להמצא מורמת מעל משטח הדריכה, המטטרסוס הראשון או הבוהן ימצאו במנח פלנטר פלקסורי בניסיון ליצור מגע עם הקרקע בסוף שלב הדריכה, במנח זה עומס רב ימצא על ראשי ארבעת ראשי המטטרסוסים הלטראלים.
מצב שלכף רגל אחורית בוורוס עם פיצוי מלא : הפיצוי יבוצע על ידי פרונציה של הפרק הסבטלארי.
פיצוי נוסף שעשוי לפצות על מנח אינוורטורי של הקלקנאוס הוא מנח פרונטורי של הפרק המיד-טרסאלי המפריד בין כף הרגל המרכזית לכף הרגל הקידמית.
תופעה שכיחה המתרחשת בשלב הדריכה ( בכף רגל אחורית בוורוס עם פיצוי ) היא פיצוי ייתר היפר פרונטורי של פרק הסב-טלאר ( קריסה פרונטורית) ממש לפני שלב הרמת העקב, פיצוי ייתר זה מביא את הקרסול להיפר פרונציה בכף הרגל ויוצר מצב של הרמת עקב לא יעילה בסוף שלב הדריכה.

כף רגל בסופינציה מוגברת עם ובלי פיצוי של הפרק הטלו קרוראל

כף רגל בסופינציה מוגברת עם ובלי פיצוי של הפרק הטלו קרוראל

Coleman Block Test

במבחן ע"ש קולמן אנו נעזרים בבלוק בגובה 2-4 ס"מ עליו יעמוד המטופל כאשר השורה הראשונה באוויר, מחוץ לבלוק בכדי לבדוק האם הוורוס ברגל האחורית מפצה על דפורמציה קשיחה בכף הרגל הקידמית של פלנטר פלקשון לאורך השורה הראשונה.

הולאו פוט, פלטפוס בכף הרגל, מדרסים לפלטפוס כף הרגל, הרגל השטוחה, מוקטון ניורומה, קלאב פוט, מדרסים, אצבעות כף הרגל, מדרס , מטטרסלגיה כריות כף הרגל, מורטון ניורומה, דורבן כף הרגל

10- forefoot valgus \ כף הרגל קידמית בוולגוס

בדפורמציה זו באה לתאר מנח שבו כף הרגל הקידמית מונחת במצב פרונטורי על גבי כף הרגל האמצעית, כך שפרק ה mid tarsal joint
למעשה במנח איוורזון\ פרונציה.
כף הרגל הקידמית במנח וולגוס היא תופעה שכיחה מאוד ועשויה להיות חלק מדפורמציית כף הרגל בעלת הקשת העמוקה \ pes cavus, שם היא מפצה על מנח היפר סופינטורי של הרגל האחורית, כף רגל זו מאופיינת בדרך כלל בנוקשות ובחוסר בלימת זעזועים.
בחלק מהמקרים כף הרגל הקידמית בוולגוס מופיעה בשתי הרגליים, ולרוב נמצא הבדל בחומרת הבעיה בין שתי כפות הרגליים.
דפורמציה זו עשויה להיות מפוצה על ידיי סופינציה של כף הרגל האחורית, או להופיע כפיצוי לסופינציה בכף הרגל האחורית.

תגיות: כף הרגל פלטפוס מבנה כף הרגל פיזיותרפיה ל כף הרגל עצמות כף הרגל הקידמית כאבים ב כף הרגל בעיית מבנה כף הרגל נקע מורטון ניורומה מבנה כף הרגל עצמות כף הרגל הלוקס וולגוס מטטרסלגיה נקע בקרסול שיקום כף הרגל מבנה כף הרגל המרכזית מבנה כף הרגל האחורית מורטון ניורומה מבנה כף הרגל עצמות כף הרגל הלוקס וולגוס מבנה כף הרגל הקידמית מדרסים לפלטפוס ששברים ב עצמות כף הרגל מבנה כף הרגל האחורית מבנה כף הרגל הקידמית דורבן כף הרגל ששברים ב עצמות כף הרגל דורבן מבנה כף הרגל הבריא מדרסים לדורבן נקע כף הרגל דורבן מבנה כף הרגל הבריא עצמות כף הרגל האנושית נקע כף הרגל מבנה כף הרגל המרכזית